Još 1893. godine Bizzozero, prvi put u medicinskoj literaturi, opisuje prisustvo spiralnih organizama u želucu sisara. Početkom veka, Krienitz 1906. godine i Luger 1917. godine, u autopsičnom materijalu nalaze spiralne mikroorganizme u nekrotičnom pokrivaču karcinoma želuca. Narednih šezdesetak godina se o nalazu bakterija u želucu ništa ne objavljuje, sve do 1975. kada Steer opisuje bakterije iznad epitelijalnih ćelija u bolesnika sa ulkusnom bolešću. Marshall
sm 1982. godine, a potom naredne 1983. zajedno sa Warrenom prvi put uspešno kultiviše Campilobacteru sličan organizam (CLO) iz ljudskog želuca. Već
naredne, 1984. godine, ovaj mikroorganizam pronalazači nazivaju Campilobacter pyloridis, koji je zbog gramatičke nepravilnosti prekršten u Campylobacter
pylori 1987. godine od strane Marshalla i Goodwina. Pošto je ovaj mikroorganizam imao različite taksonomske osobine u odnosu na rod Campilobacter, Goodwin je 1989. godine promenio ime i stvorio nov
rod Helicobacter. U poslednjih desetak godina rod se brzo širio i danas ima 12 vrsta, većinom onih koje se nalaze kod životinja. Marshall je 1989. godine pokazao vezu između ovog mikroorganizma i ulkusne
bolesti. Od otkrića do danas, Helicobacter pylori infekcija je umnogome izmenila stavove u gastroenterologiji i dovela do novih saznanja u etiologiji, patogenezi
i lečenju bolesti želuca i duodenuma.
2. Koje su osnovne karakteristike Helicobacter pylori mikroorganizma?
Helicobacter pylori je gram-negativna bakterija sa do pet unipolarnih flagela (slike 1.1 i 1.2). Ovakav oblik omogućava bakteriji prolaz kroz mukus koji se nalazi
iznad epitelnih ćelija želuca, okruženje u ljudskom stomaku na koji je ovaj mikroorganizam adaptiran. Osim na želudačnom epitelu, bakterija se može naći
i na metaplastičnom želudačnom epitelu, najčešće u bulbusu duodenuma, ali i u jednjaku, Mekelovom divertikulumu i rektumu. Ova bakterija se takođe, ali
ređe, može naći i na Baretovom epitelu u jednjaku. Razne bakterije iz ovog roda se mogu naći kod različitih životinja ali Helicobacter pylori se može naći
samo u ljudskom želucu i retko kod nekih drugih primata ili domaćih životinja.
Helicobacter pylori je izvanredno adaptiran za život u ljudskom želucu. Osnov za preživljavanje, u sredini gde drugi mikroorganizmi ne mogu da prežive, jeste
stvaranje enzima ureaze koji razgradnjom ureje u želucu stvara amonijak i ugljen-dioksid, gde svojom alkalnošću amonijak štiti bakteriju od dejstva niskog
pH želudačnog soka. Druga značajna osobina je prisustvo različitih antigena na površini bakterije, o kojima se više govori u narednim poglavljima.
3. Ko se inficira i u kojim godinama života?
Inficira se čovek, jer je čovek rezervoar zaraze Helicobacter pylori infekcije. Prevalencija Helicobacter pylori infekcije se povećava sa godinama života. U zapadnim, razvijenim zemljama procenat zaražene populacije
raste od detinjstva do oko 60. godine života. Pozitivan serološki nalaz se kod mlađih od 40 godina nalazi u oko 20% stanovništva, dok se kod stanovništva
od 60 godina života nalazi oko 50% inficiranih (slika 1.3).
Serologija kod odraslih nije najspecifičnija jer često daje lažno negativne nalaze. Ovakvi rezultati se dobijaju zbog prisustva hroničnog atrofičnog gastritisa i
intestinalne metaplazije koje snižavaju broj prisutnih mikroorganizama. Najjednostavnije je objašnjenje da se infekcija godišnje u zapadnom, razvijenom svetu svake godine poveća za 1% populacije. Ali ovakvo objašnjenje
nije najtačnije, jer je detaljnim ispitivanjima utvrđeno da je u poslednje vreme došlo do porasta zaraženosti od svega 0,30,5% godišnje.
Objašnjenje je u tome da u poslednje vreme u zapadnom svetu prevalencija Helicobacter pylori infekcije značajno opada. Ukoliko posmatramo kompjuterski
model koji sadrži ekstrapolirane rezultate u odnosu na godine života u zapadnim zemljama, dobijamo objašnjenje da je ranije prevalencija bila značajno veća,
što se sada odražava u starijim životnim dobima, dok se sada nailazi na značajno nižu prevalenciju, što predstavlja tipičan kohortni efekat (slika 1.4).
4. Da li postoje geografske razlike u prevalenciji Helicobacter pylori infekcije?
Prevalencija Helicobacter pylori infekcije je u zemljama u razvoju značajno drugačija u odnosu na razvijene zapadne zemlje. Studije pokazuju da je u Latinskoj Americi, Africi, Kini, Indiji i Jugoistočnoj Aziji
populacija zaražena Helicobacter pylori infekcijom već do 20. godine života. Potom dolazi do polaganog rasta, u nekim zemljama i do 100% populacije
(slika 1.3). Ovo je infekcija sa najvećim brojem zaraženih osoba na svetu. Smatra se da je 5060% svetske populacije inficirano, ali sa neravnomernim
rasporedom (slika 1.5). Ovo se objašnjava neadekvatnim životnim uslovima, prenaseljenošću, lošom higijenom i sanitarijama. Takođe, u zemljama u razvoju
je i reinfekcija značajno veća nakon eradikacije.
Slika 1.5
Prevalencija Helicobacter pylori infekcije u različitim regionima u svetu
5. Gde se mi nalazimo?
Na ispitivanju gastrobioptičkih uzoraka sa antruma želuca kod 1317 ispitanika, Helicobacter pylori infekcija je histološki nađena u oko 60%, što nas svrstava
između razvijenog i sveta u razvoju (slika 1.6). Slični rezultati su dobijeni serološkim i histološkim metodama dijagnostike od strane drugih autora u našoj
zemlji.
6. Da li obrazovanje, prihodi i uslovi života imaju značaja?
Velikim ispitivanjima je dokazano da je u grupi osoba sa nižim stepenom obrazovanja prevalencija infekcije značajno viša. Isto ovo se odnosi i na grupu stanovnika sa niskim prihodima. Tokom EUROGAST studije
sprovedeno je ispitivanje i utvrđena je infekcija kod 34% osoba sa visokim stepenom obrazovanja, 47% populacije sa srednjim stepenom obrazovanja, i 62% kod onih sa osnovnom školom. Ovo sve pokazuje da
je prevalencija Helicobacter pylori infekcije indirektan indeks higijene stanovništva. Kod siromašnijih osoba zaražavanje je u mlađim godinama života. U američkim porodicama sa visokom prihodima, kod dece između
6 i 11 godina infekcija se nalazi u 10%, dok se u istom uzrastu dece iz porodica sa niskim prihodima infekcija nalazi u 50%. Da li je populacija inficirana ili
ne, najviše zavisi od uslova života u detinjstvu. Osobe koje su u detinjstvu delile krevet, dva puta češće su inficirane Helicobacter pylori infekcijom. Odsustvo tekuće
vruće vode u detinjstvu, takođe, značajno povećava rizik infekcije.
7. Da li se osobe mogu zaraziti u porodici ili školi?
Helicobacter pylori infekcija se prenosi kontaktom sa osobe na osobu. Zbog čestih kontakata, očekuje se da je infekcija najčešća u kući. Upravo ispitivanje porodica
i dokazuje ovakav zaključak. Ispitivanjem porodica u Torontu, Kanada, infekcija je nađena kod 81% dece ukoliko je infekcija prisutna u roditelja, dok
je nađena samo u 13% dece ukoliko se infekcija nije našla u roditelja. Slično, 83% roditelja inficirane dece je pozitivno, u odnosu na samo 27% roditelja u dece
gde nije nađena infekcija. Studije bračnih parova pokazuju da se infekcija najčešće nađe kod oba bračna druga, a i u dece. Takođe postoje značajni dokazi da se infekcija prenosi kod dece u školi. U školama u
Edinburgu broj inficirane dece zavisi od predominantne socio-ekonomske kategorije učenika.
8. Da li zanimanje ima značaja u nalazu infekcije?
Gastroenterolozi i gastroenterološke medicinske sestre su značajno češće inficirani Helicobacter pylori u odnosu na druge medicinske specijalnosti. Infekcija
se najverovatnije događa prilikom uzimanja i manipulacije gastrobiopsijama, a ranije manipulacijom želudačnim sokom tokom različitih funkcionalnih ispitivanja.
Zbog ovoga se svim endoskopičarima i njihovim saradnicima preporučuje obavezna upotreba zaštitnih rukavica tokom rada. Takođe je primećena
veća incidencija Helicobacter pylori infekcije kod podmorničara i radnika u klaničnoj industriji.
9. Da li se infekcija prenosi majčinim mlekom?
Infekcija se ne prenosi na dete koje se hrani majčinim mlekom. Kod dece koja se hrane majčinim mlekom primećena je značajno niža stopa inficiranih,
jer se preko mleka prenosi na dete sa majke anti - Helicobacter pylori IgA.
10. Kako dolazi do infekcije ili reinfekcije?
Rezervoar infekcije je želudac čoveka. Kod nekih domaćih životinja se može u želucu naći Helicobacter pylori, kao što su mačke i psi. Još jednom napominjemo
da je infekcija daleko češće kod radnika u klaničnoj industriji nego kod drugih, jer se to vezuje sa jedne strane za njihovo nisko socio-ekonomsko stanje,
odnosno za zaraženje sa životinja koje se obrađuju odmah nakon klanja.
U razvijenim zemljama voda za piće dolazi iz vodovoda prečišćena i dezinfikovana, u odnosu na nerazvijene zemlje gde je vodosnabdevanje bez kontrole. Pijaća voda u nerazvijenim zemljama iz nekontrolisanih
izvora snabdevanja igra važnu ulogu u feko-oralnoj transmisiji bolesti. Postoje značajni dokazi da se Helicobacter pylori infekcija može preneti putem vode
za piće. Dokazano je da Helicobacter pylori preživljava do 3 dana u vodi. Osim pijenjem zaražene vode, Helicobacter pylori infekcija se može preneti i voćem i
povrćem pranim inficiranom vodom. Ovakav način prenošenja infekcije se nalazi u nekim delovima Čilea, gde je incidencija značajno viša u osoba koje
ne kuvaju voće i povrće prethodno oprano inficiranom vodom, u odnosu na populaciju koja kuva voće i povrće.
U razvijenim zemljama voda ne predstavlja značajan put prenosa infekcije. Studija u Nemačkoj je pokazala da nema značaja u prevalenciji oboljenja u odnosu na način snabdevanja pijaćom vodom.
Helicobacter pylori infekcija se takođe može prenositi tokom gastroenteroloških ispitivanja gornjeg digestivnog trakta, tokom endoskopije ili intubacionih
funkcionalnih testova. Higijena, odnosno čišćenje instrumenata između dve intervencije, značajno smanjuje rizik prenosa infekcije sa jednog na drugog bolesnika.
11. Da li se infekcija može preneti direktnim kontaktom?
Visoka prevalencija Helicobacter pylori infekcije kod štićenika u psihijatrijskim institucijama i sirotištima, kao i zatvorima, pokazuje da se infekcija prenosi sa
osobe na osobu tokom življenja u bliskom kontaktu. Još uvek nije jasno koji put infekcije je predominantan u ovakvim sredinama, feko-oralni ili oro-oralni.
12. Koji je put infekcije?
Iako je od otkrića Helicobacter pylori prošlo 17 godina, još uvek nije jasan način najčešćeg prenošenja ovog mikroorganizma. Ovo se posebno odnosi na
razvijene zemlje, jer se put zaraze ne može pratiti zbog malog broja inficiranih. Godišnje se u proseku inficira 1 nova osoba na 200300 stanovnika. I dalje
su prisutna dva moguća načina prenosa infekcije, oro-oralni i feko-oralni.
13. Oro-oralni ili feko-oralni put infekcije?
U prvo vreme, kao dominantni put prenošenja infekcije, smatrao se oro-oralni. Ovakav put se objašnjava postojanjem gastro-ezofagealnog refluksa i prelaskom
bakterije iz želuca u usta. Helicobacter pylori se kolonizuje u peridentalnom prostoru i nastavlja sa razmnožavanjem. U nekim zemljama Afrike, majka
žvaće hranu koju dalje daje bebi i to je dokazan način prenosa infekcije. Kod Kineza je dokazan način oro-oralnog prenosa stavljanjem štapića za jelo u
zajedničke posude u kojima se servira hrana. Samo ova dva načina prenosa su dokazana, dok je za ostalu populaciju ovaj put transmisije hipotetičan. Polymerase chain reaction (PCR) je u osoba koje žive u
istom domaćinstvu ili zajednici pokazala da se radi orazličitim DNA u bakterijama inficiranih osoba, što ukazuje da se radi o različitim putevima infekcije i
osobama koje su inficirane van domaćinstva, odnosno zajednice stanovanja.
Koncept feko-oralnog širenja infekcije postao je opšte prihvaćen otkrićem Helicobacter pylori u stolici 1992. godine od strane Thomasa i saradnika. Najvažniji
vektor širenja su deca, zbog njihovog niskog stepena kulture higijene i njihovih velikih komunikacija. Takođe, inficirana deca izbacuju daleko veću
količinu bakterija od inficiranih odraslih osoba. Dokazano je, takođe, da se više bakterija izluči stolicom na početku infekcije, jer je u to vreme aciditet u želucu
niži nego kasnije. Ovo se sve dokazuje i epidemiološkim studijama gde se najveći broj novozaraženih osoba nalazi u dečijem uzrastu. Epidemiološke studije
u Tailandu i Francuskoj su pokazale da je prevalencija hepatitis A infekcije paralelna sa Helicobacter pylori infekcijom, što je još jedan od dokaza u pravcu
feko-oralnog puta prenošenja. Generalno je prihvaćeno da bakterija u želudac ulazi kroz usta. Ovo su pokazali i sami pronalazači Helicobacter
pylori Warren i Marshall koji su popili 1.000.000, odnosno 300.000 bakterija, uz antacid i dobili akutni gastritis. Nakon uzimanja antibiotika
došlo je do eradikacije. Ovim su dokazali Kohov postulat. Kod trećeg istraživača koji je popio 400.000 bakterija, ali bez uzimanja antacida, nije došlo do
infekcije jer je intragastrični pH bio 1,7. Ovo dokazuje da se infekcija želuca događa samo prilikom višeg pH u želucu. Inficiranje je najčešće nakon jela, jer
hrana dovodi do neutralisanja želudačne kiseline.
14. Kolika je reinfekcija nakon uspešne eradikacije?
U razvijenim zemljama reinfekcija je mala nakon sprovedene eradikacione terapije i kreće se od 0,5 1,5% godišnje. Reinfekcija je češće kod dece, jer su
kod njih češće prisutni rizikofaktori, niži stepen higijene, bliski kontakti (deljenje kreveta). Socio-ekonomski uslovi će, kao što se vidi, biti glavna determinanta
za stepen reinfekcije. U zemljama u razvoju, gde su porodice velike, standard i higijena na niskom stepenu, rizik reinfekcije je značajno viši u odnosu na
industrijske zemlje, i kreće se do 50% godišnje.
Sadržaj
I Istorijat i epidemiologija ...............................1
Dušan M. Jovanović
II Patofiziologija infekcije ............................... 13
Tomica N. Milosavljević
III Gastritis, duodenitis i ulkusna bolest ...........29
Tomica N. Milosavljević
IV Nesteroidni antiinflamatorni lekovi .............57
Vladan N. Petrović
V Gastro-ezofagealna refluksna bolest i
Helicobacter pylori........................................65
Vladan N. Petrović
VI Neulkusna dispepsija i
Helicobacter pylori infekcija........................... 71
Vladan N. Petrović
VII Karcinom želuca i MALT limfom ..................79
Dušan M. Jovanović
VIII Ekstradigestivne bolesti i Helicobacter pylori
infekcija.................................................. ....95
Dušan M. Jovanović
IX Dijagnostika Helicobacter pylori infekcije .... 101
Vladan N. Petrović
X Lečenje Helicobacter pylori infekcije .............115
Tomica N. Milosavljević
Literatura ................................................. 135
Citat
